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PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA NO INTENCIONADA

 

 

El objetivo de la preservación del calor corporal en los pacientes durante la anestesia y la cirugía es limitar las pérdidas de calor reduciendo la radiación y convección desde la piel, la evaporación desde las superficies quirúrgicas expuestas y el enfriamiento inducido tras la administración de fluidos fríos intravenosos.

La vasoconstricción termorreguladora intraoperatoria y la termogénesis sin escalofríos (en lactantes), una vez desencadenadas, son muy eficaces para evitar la hipotermia central. Pero en la mayoría de los pacientes anestesiados, la temperatura intraoperatoria no desciende lo suficiente como para desencadenarlas. Por este motivo, la hipotermia intraoperatoria no debe contemplarse como una consecuencia inevitable de la cirugía y de la anestesia pues se puede reducir al mínimo mediante cualquier técnica que limite la pérdida de calor cutáneo hacia el entorno.

Sistemas de Calentamiento Pasivo.

1) Temperatura ambiente: es la variable que más influye para mantener la normotermia en el individuo. Las pérdidas por radiación dependen de la diferencia de temperatura entre la del paciente y la del entorno . Es esencial que cada quirófano disponga de un termostato para mantener la temperatura ambiente alrededor de unos 20-21 C , pues una temperatura excesiva puede resultar incómoda para el personal que trabaja en el área quirúrgica.

2) Aislamiento. Cubrir las superficies expuestas: El método más sencillo para reducir la pérdida de calor por la piel es aplicar un aislamiento pasivo a la superficie cutánea por fuera del campo quirúrgico, pues así se limitan las pérdidas por radiación y convección. La mayor parte del aislamiento la suministra la capa de aire inmóvil que queda bajo la cobertura, por esta razón, el añadir mas capas no produce una gran diferencia. Es más importante el área total de superficie cutánea cubierta que la parte del cuerpo que se proteja o el tipo de material utilizado (paños, plástico, mantas de algodón o coberturas metalizadas). Pero con sólo estas medidas, resulta difícil mantener la normotermia durante toda una intervención quirúrgica.

3) Circuito de anestesia cerrado o semicerrado a bajos flujos: Disminuye las pérdidas de calor por evaporación al reinspirar los gases que han sido calentados y humidificados en los pulmones, pues en los circuitos circulares, los gases inspirados están a unos 25 C y 40% de humedad relativa. Pero por si sola esta medida no es suficiente para mantener la normotermia.

Sistemas de Calentamiento Activo

Sin ninguna duda, los sistemas de calentamiento activo , son mas eficaces para mantener la normotermia que el aislamiento pasivo. La transferencia de calor es proporcional a la superficie corporal tratada.

1) Lámparas de infrarrojos: son útiles casi exclusivamente en los prematuros (acoplados a las cunas de reanimación de recién nacidos y en UCI) y en los lactantes. Calientan a los pacientes a distancia, por lo que pueden usarse en pacientes quemados y con lesiones cutáneas pero deben mantenerse como mínimo a 70 cm del paciente y hay que controlar la temperatura cutánea para evitar sobrecalentemiento.

2) Mantas eléctricas: El calentamiento de la superficie corporal es el mejor procedimiento para prevenir la hipotermia intraoperatoria porque concede una transferencia cutánea efectiva al cuerpo. La aplicación de mantas de fibra de carbono reutilizables , que funcionan conectadas a una batería de 12 Voltios es muy útil en la prevención y tratamiento de la hipotermia en pacientes politraumatizados durante el transporte al hospital.

3) Colchones y sistemas que usan circulación de agua caliente: Reducen las pérdidas de calor por conducción a partir del agua caliente que circula por una tubuladura de plástico, bombeada desde un calentador con termostato. Los colchones son útiles sobre todo en lactantes con una superficie corporal inferior a 0,5 m2 . En niños mayores y adultos tienen menos utilidad en comparación con otros métodos, pues solo un pequeño porcentaje de la superficie corporal está en contacto con el colchón y se pierde poco calor por conducción desde la espalda apoyada sobre los 5 cm de espuma aislante, que cubren la mayoría de las mesas de quirófano, y no pueden compensar las pérdidas desde la parte anterior del cuerpo, por esta razón,son mucho más eficaces si se colocan sobre los pacientes cubriendo toda la superficie corporal fuera del campo quirúrgico, en vez de por debajo.

Para conseguir mejores resultados, se han comercializado unos “trajes” (“Thermo-wrap”, “ water-garment” ) por los que circula el agua caliente y que cubren la totalidad del paciente excepto el campo quirúrgico manteniendo con exactitud la temperatura central deseada en el paciente y que se selecciona y monitoriza desde la unidad central.

4) Aire caliente convectivo: Permite que el calor sea dirigido directamente a la superficie cutánea aumentando la transferencia de calor por convección, además, el aire caliente reduce las pérdidas por radiación al proteger la superficie corporal con una cobertura caliente. Consigue mantener la normotermia, y disminuir la respuesta adrenérgica, la incidencia de los temblores e incrementar el bienestar térmico, por ello es uno de los sistemas más eficaces para prevenir la hipotermia intraoperatoria

Deben usarse siempre con la adecuada cobertura desechable entre el flujo de aire caliente y el paciente para lograr una distribución correcta del calor aportado y evitar posibles lesiones.

El calentamiento de la superficie cutánea es más eficaz en presencia de vasodilatación, es por esto por lo que es más fácil mantener la normotermia intraoperatoria (cuando muchos pacientes están vasodilatados) que recalentarlos en el postoperatorio (cuando prácticamente todos los pacientes hipotérmicos presentan vasoconstricción), pues se evitan las complicaciones de la hipotermia disminuyendo los costes. La prevención de la hipotermia intraoperatoria debería empezar con el precalentamiento al menos 30- 60 minutos antes de la inducción anestésica, porque es necesario transferir cantidades sustanciales de calor a través de la superficie cutánea para disminuir la hipotermia por redistribución.

5) Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación: Es un error ampliamente extendido el pensar que es posible transferir calor a los pacientes mediante el calentamiento de los fluidos que se administran por vía IV. El calentamiento de fluidos IV sólo evita la pérdida de calor, no sustituye al aislamiento ni al calentamiento cutáneo y , usado por si sólo, no mantendrá normotérmicos a los pacientes.

Deben usarse los calentadores de fluidos, para minimizar las pérdidas de calor por conducción, solo cuando se vayan a administrar cantidades importantes de cristaloides ( p.ej: > 2litros/hora) o cuando se trasfunda sangre. Pues la administración de un litro de solución cristaloide a 21 C o una unidad de sangre a 4 C , provocan un descenso de temperatura corporal de 0,3 y 0,4 C respectivamente.

Los métodos en los que los sistemas de infusión, en forma de espiral, se sumergen en baños de agua, son poco eficaces y debido a la gran longitud de la tubuladura necesaria para el intercambio de calor, tienen muy limitado el flujo de infusión.

Calentadores por circulación contracorriente: se basan en la técnica utilizada en los intercambiadores de calor de los circuitos de circulación extracorpórea. Consisten en un flujo a contracorriente de agua caliente (hasta 40 C) que circula alrededor del sistema de infusión intravenosa desde el calentador hasta la conexión con la vía venosa del paciente. La transferencia de calor se realiza desde el agua caliente al líquido que se infunde a través del sistema de infusión de plástico. Son útiles a flujos bajos y moderados (5- 40 ml/min), que son los que habitualmente se utilizan en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Otros sistemas permiten un calentamiento eficaz a flujos elevados.

Calentadores secos: el sistema de infusión, pasa a través de un elemento metálico que transfiere el calor generado por una resistencia. En algunos modelos, el montaje, purgado y utilización es sencillo, pues el sistema viene dispuesto en forma de “cassette” que se introduce en el calentador. No todos los modelos tienen la misma capacidad de calentamiento.

6) Calentamiento y humidificación de los gases anestésicos: Menos del 10% de la producción metabólica de calor se pierde por las vías respiratorias como consecuencia del calentamiento y humidificación de los gases inspirados. Los humidificadores activos, mediante nebulización ultrasónica, se colocan en el circuito de anestesia y calientan y humidifican el gas inspirado, minimizando las pérdidas de calor. Son eficaces sobre todo en los niños debido al mayor volumen minuto por kilo de peso que se utiliza en la ventilación mecánica. Este sistema evita pérdidas de calor pero es insuficiente, por si sólo para recalentar a un paciente hipotérmico, además, la humidificación traqueal se mantiene aceptablemente al usar los intercambiadores de humedad pasivos (“narices artificiales”).

7) Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica: permiten insuflar el gas a 30-30,5 C, con lo que se minimizan las pérdidas térmicas en este tipo de cirugía.